強心藥劑量超5倍 威院B命危 院方致歉 成立委員會徹查

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強心藥劑量超5倍　威院B命危
院方致歉 成立委員會徹查



【本報訊】威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故。該院兒科醫生日前應召到急症室救治一名約29個月大、患心臟病的男嬰時，處方強心藥阿托品（Atropine），但最終注射劑量高過處方劑量5倍；男嬰其後一度完全昏迷，接受搶救才恢復心跳，後轉送瑪麗醫院，情況危殆。醫院昨承認事故並向家屬致歉。兒科醫生及藥劑師均認為這種犯錯並不理想，指醫生、護士都有核對藥物份量責任，不應該忙中有錯。
記者：于健民

事件於9月30日晚上發生，《蘋果》記者前日獲悉事件後向威院查詢，院方昨傍晚承認事件。院方指，根據該男嬰的病歷紀錄，他出生後患有大動脈轉位症及心室中隔缺損，曾在瑪麗醫院進行大動脈移位手術，證實患完全性心傳導阻滯。院方曾向家長建議為男嬰植入永久性心臟起搏器。

一度完全昏迷

威院指，男嬰當晚7時40分因發燒及呼吸困難，到威院急症室求診，當時心跳跌至每分鐘51次及有心臟衰竭，情況嚴重，急症室醫生傳召兒科醫生會診。兒科醫生會診後決定處方醫治心跳緩慢的阿托品，劑量0.26毫克。但男嬰接受注射後病情惡化並陷入完全昏迷。醫生為男嬰施心外壓、輸注腎上腺素及使用體外心臟起搏器後，男嬰心跳回復正常，轉送至兒科深切治療部，並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。

威院急症室護士覆查紀錄後方發現，男嬰實際接受了1.56毫克的強心藥，高出處方劑量5倍。據悉，作出處方的兒科醫生屬初級醫生，同場另有一名急症室副顧問醫生。據了解，當時急症室護士負責準備藥物時，發現醫生欲為病人注射的強心藥劑量明顯偏高，曾再三詢問，但兩名醫生均表示正確。

男嬰現於瑪麗醫院留醫，情況危殆，臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。院方承認，醫護人員錯誤地為病人注射過量的強心藥，已向男嬰家長解釋事件及致歉，並把事件通報醫管局總部，及會成立調查委員會嚴查。院方又強調，根據臨床觀察，病人並無出現心跳加速、皮膚發紅等吸收過量阿托品出現的症狀，相信注射過量與病情發展無明顯關係，故界定今次為「重要風險事件」。

兒科專科醫生劉成志表示，阿托品是兒童急救常用的強心藥，可以提升心跳頻率；但應用方面需非常小心，一般而言，醫生處方劑量、護士取來針劑後，醫護會一同計算及核對清楚藥量，認為若最後注射過量或過少藥物，整個團隊都有責任。醫院藥劑師學會會長崔俊明則表示，有研究指出注射過量的阿托品可導致血壓上升、中樞神經系統紊亂，甚至昏迷。

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藥劑師促製新急救尺免計錯劑量


崔俊明

【本報訊】要為12歲以下小童注射強心藥阿托品，兒科醫生一般會參考兒科急救尺（Broselow Paediatric Emergency Reference Tape），按病人體重對應合適的劑量。不過今次事件揭發，原來該份資料建議的劑量濃度為每毫升針劑含0.1毫克阿托品，剛好與公立醫院採用的強心藥針劑每毫升含0.6毫克相差5倍。醫院藥劑師學會會長崔俊明建議，醫管局應編訂一份「唔使醫護換算嘅指引」，避免急救過程中發生任何不必要的犯錯。

團體：醫護達臨界點

崔俊明表示，兒科急救尺在公立醫院通用多年，以是次事件為例，如醫生處方0.26毫克的強心藥，根據急救尺建議濃度，就需注射2.6毫升；但若以公立醫院的強心藥針劑濃度換算，其實只需注射0.43毫升，就能提供0.26毫克的強心藥。

他相信，有經驗的醫護都會在安排注射劑量時留意比例及換算清楚才注射；但由於急救過程爭分奪秒，要避免「計漏數」，建議醫管局以每毫升0.6毫克藥量，重新制訂一份適合的急救尺。

今次是四日內第二宗醫療事故，病人政策連線主席林志釉認為是醫護人手短缺情況已達「臨界點」，若政府、醫管局不盡快解決思考方法解決，相信醫療事故只會繼續發生。
■記者于健民